オープンウォーターダイバーコース予約

◆お名前 (必須)


お申込み代表者のお名前をご記載ください

◆お名前(フリガナ) (必須)


お申込み代表者のお名前(フリガナ)をご記載ください

◆生年月日 (必須)


お申込み代表者様の生年月日をご記載ください

◆ご年齢 (必須)


お申込み代表者様のご年齢をご記載ください

◆性別

男性女性
レンタル器材の用意の際に参考にさせていただいております。
身長㎝ / 体重kg / 靴のサイズcm


◆メールアドレス (必須)


こちらから連絡可能なメールアドレスをご入力ください(携帯メール可)

◆電話番号(必須)

◆ご希望の連絡方法(必須)

お電話電子メール

◆受講希望日(必須)

 月

◆交通手段(必須)

電車(熱海駅集合)車(現地集合)徒歩(現地集合)

=備考=


◆当店をどちらで知りましたか?

2度目以降の利用検索サイトダイビングショップ紹介サイトfacebookinstagramtwitter熱海市内の店舗からの紹介熱海市外の店舗からの紹介知人からの紹介


◆声明書・病歴書◆

送信前に以下書式をダウンロードしご記入の上、ご予約当日に必ずお持ちいただきますようよろしくお願いいたします。

>声明書はこちら
>病歴書はこちら

※病歴書に該当項目のある方はご参加いただけない場合もございます。該当項目のある方は、医師による診断許可が必要となりますので事前にお知らせください。

◆声明書・病歴書をダウンロードしましたか?(必須)

はい